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超声（US）指导粗针穿刺活检（CNB）已经广泛应用于乳腺癌患者可疑腋窝淋巴结（ALNs）的病理诊断。然而，目前CNB标本的最佳条数尚未形成共识，还是基于操作医师的个人经验。对于某个可疑淋巴结，增加CNB标本条数有助于提高诊断率吗？增加穿刺次数是否会增加血肿、出血机率从而影响后续手术操作？如何把握临床获益和风险？为了回答这些临床问题，中医院医院乳腺诊断科联合乳腺外科开展了一项前瞻性探索性临床研究来确定合适的乳腺癌腋窝可疑淋巴结粗针穿刺标本条数，以进一步优化了乳腺癌临床诊疗流程。为此，特别邀请到中医院医院乳腺外科主任医师，乳腺诊断专科主任龚畅医师，结合该研究来对CNB细节问题一一解读。
龚畅乳腺外科主任医师，外科学博士，博士生导师中医院医院乳腺外科主任医师，乳腺诊断专科主任
中国女医师协会临床肿瘤专业委员会委员
中国抗癌协会肿瘤标志专业委员会肿瘤多学科诊断（MDD）协作组委员
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会康复学组委员
广东省医师协会乳腺专科医师分会副主任委员、青年学组组长
广州市抗癌协会乳腺癌分会副主任委员
术前腋窝淋巴结的评估有何意义，应采用何种方法确诊？
龚畅教授：对于非转移性乳腺癌患者来说，进行术前腋窝淋巴结状态的评估最重要的临床意义之一是指导决策恰当的腋窝手术方式。如果患者术前经临床评估没有腋窝淋巴结转移的证据，首先推荐行前哨淋巴结活检，否则推荐行腋窝清扫。对于拟行术前新辅助治疗的患者，若病理确诊为腋窝淋巴结阳性的cN1的病人，部分有选择性的病人在新辅助后可达到腋窝降期，实现保腋窝。目前，评估术前腋窝淋巴结状态的方法是结合临床触诊和影像学进行临床综合评估，临床评估后怀疑腋窝淋巴结转移，术前应行影像学方法（如超声）引导下粗针穿刺或细针抽吸活检来明确病理学诊断。
目前临床上优选超声引导的粗针穿刺活检。与细针抽吸活检相比，粗针穿刺活检对操作者及病理诊断医师的依赖程度较小，具有更高的敏感性，假阴性率较低，且操作安全。既往研究报道粗针穿刺活检诊断转移性腋窝淋巴结的敏感性为83.4%~94%，而细针抽吸活检的敏感性为70%~78%。一项meta分析汇总了例患者，发现粗针穿刺活检和细针抽吸活检的敏感性分别是88%和74%，特异性%。来自我们中医院医院乳腺诊断专科的例可疑淋巴结转移的乳腺癌患者的统计数据也显示，粗针穿刺活检敏感性可达94.6%，特异性也是%，因此粗针穿刺活检是更为推荐的腋窝分期诊断技术。
目前，超声引导下可疑淋巴结的声像图特征和粗针穿刺活检的具体流程是什么？
龚畅教授：根据已发表研究，超声下可疑腋窝淋巴结具有如下声像图特点之一：皮质增厚（＞3mm）或偏心性皮质增厚；淋巴结门受压移位或消失；圆形或形状不规则；边界不清晰；非门型血流信号。另外，双侧腋窝淋巴结声像图特征的对比对于判断淋巴结性质也具有重要的参考价值。如果具有超过1枚的异常淋巴结，对最可疑的淋巴结进行粗针穿刺，可根据淋巴结情况选取不同型号的穿刺针。前面提及的中医院医院开展的临床研究中，乳腺诊断专科医师统一使用14G22mm的空芯针进行穿刺，每个淋巴结都从不同角度获取4条标本，每条长度5mm、包含实性组织且没有肉眼可见的脂肪组织，行病理学诊断，必要时进行免疫组化检查明确是否存在转移。
粗针穿刺腋窝淋巴结活检标本数量以多少为最佳？能简要的介绍一下你们研究的发现吗？
龚畅教授：穿刺活检标本的数量，要求既能满足临床诊断的需要，又能缩短操作时间，最小化并发症风险。然而，目前超声引导下粗针穿刺活检标本数量尚未达成共识，通常依赖于医师的个人经验，文献报道腋窝淋巴结标本数从1~6条不等。Macaskill等对55例手术证实腋窝淋巴结转移的乳腺癌患者术前腋窝淋巴结粗针穿刺标本进行研究，发现第1条标本转移检出率为81.8%，前2条标本检出率为96.4%，只有两例患者在第3条标本中才发现转移灶，而这两例患者的前两条标本中均未取到淋巴组织。作者得出结论具有异常腋窝淋巴结的患者两条标本足以诊断淋巴结转移，但此研究入组的样本数量较小，研究设计存在缺陷，不能为指南和专家共识所推荐。因此，有需要进一步开展相关的高质量的临床研究来探索不同数量腋窝淋巴结穿刺标本条数的诊断价值和临床可操作性。
基于以上背景，由中医院医院执行副院长刘强教授发起，联合中医院医院乳腺诊断科和乳腺外科前瞻性入组了更大样本的病例（N=），每个病例选取最可疑的一枚淋巴结进行粗针穿刺活检，各获取四条标本，随机予以不同颜色染色标记，并对每条标本进行病理诊断。病理医师、诊断科穿刺医师、外科医师以及统计师均对其他相关信息处于盲态。本研究采用McNemars检验进行统计分析，比较不同条数标本的转移诊断率差异。我们的研究发现第1条，前2条、3条、4条标本诊断的敏感性分别为74.2%（/），87.8%（/），91.2%（/）和94.6%（/）。前2条标本的敏感性显著高于第1条标本（87.8%vs.74.2%，P0.）。所有4条标本的敏感性显著高于前2条标本（94.6%vs.87.8%，P=0.），但研究未发现增加第3条标本或增加第4条标本对诊断敏感性提高具有显著意义（91.2%vs.87.8%;94.6%vs.91.2%,P=0.06）。本研究入组的所有病例均未出现严重并发症。因此，本研究证实对于可疑腋窝淋巴结来说，取2条粗针穿刺标本可达到目前临床可接受的诊断阳性率，虽然增加到3条或4条穿刺标本可能会进一步提高诊断率，但需基于统计效能与样本量估算的进一步研究来证实，且同时要考虑到临床可操作性和获益风险比。中医院医院乳腺诊断科的这项前瞻性探索性临床研究入组样本量较大，设计优良，为解答“最佳腋窝淋巴结粗针穿刺活检标本数量”这一临床问题提供了初步但重要的数据，为完善临床腋窝淋巴结的粗针穿刺活检规范化操作指南和进一步优化乳腺癌临床诊疗流程提供了高质量的循证医学的证据，具有良好的临床实用价值。详细临床研究细节和数据已发表在影像学2区期刊QuantitativeImaginginMedicineandSurgery。
具有哪些临床病理学特征的患者需要获取更多条的活检标本？
龚畅教授：那么，是否基于我们目前的发现，认为具有异常腋窝淋巴结的患者取两条标本就足够了呢？其实，在我们的临床研究中还发现，超声上目标淋巴结较小（更短的长轴和短轴）和前2条穿刺标本的假阴性相关（均为P＜0.）。然而，其他超声特点如肿瘤大小，可疑腋窝淋巴结数量，淋巴结的形状和边缘，皮质，淋巴门状态，淋巴结血流，患者年龄，术前活检肿瘤特征（病理类型、分级、激素受体、Ki67、HER2状态），以及术后N分期却没有显著影响（P＞0.05）。因此，对于淋巴结较小的情况，有必要获取更多活检标本以提高诊断准确性。
您能简单的介绍一下中医院医院的乳腺诊断专科吗？
龚畅教授：中医院医院是国内医院，由中国科学院院士、中医院院长宋尔卫教授领衔。在宋院士和刘强执行副院长的引领下，乳腺诊断科是国内率先正式挂牌的诊断专科，致力于乳腺相关疾病的影像诊断、病理活检操作和基因测序分析。乳腺诊断专科现有影像诊断医生9名，技术员1名，技术助理2名，其中博士生2名，硕士生7名。目前科内拥有先进诊断及介入设备，包括：数字化彩色超声、自动乳腺全容积超声扫描系统（ABVS）、数字化乳腺断层X线机、乳腺核磁共振成像设备（MRI）、双能X线骨密度仪，乳管内视镜、乳腺真空辅助微创旋切活检仪，乳腺X线三维立体定位引导下活检仪，乳腺空芯针及细针穿刺活检设备、乳腺病灶金属定位夹（Clip）及HOOK定位针定位设备等。在影像诊断方面，将乳腺疾病的各类影像检查表现与临床体征相结合、融会贯通，积攒了丰富的乳腺疾病诊疗经验，尤其对早期乳癌的精准诊断具有丰富的临床实践经验；在病理活检方面，开展数字化乳腺X线三维立体定位、超声引导下真空辅助旋切、粗针及细针乳腺和淋巴结穿刺活检、HOOK针定位及乳腺组织定位夹（Clip）定位，为乳腺疾病的精准诊断和治疗保驾护航。同时，在宋院士的引领下，自主开发乳腺影像/病理的人工智能产品以及乳腺癌体外诊断检测试剂盒，致力于打造广东省乳腺疑难疾病诊断中心。此外，还拥有世界上最先进的“中国妇女乳腺普查车”，该车的装备能发现最早期乳腺癌。
中医院医院-乳腺诊断专科团队
参考文献Specimennumberbaseddiagnosticyieldsofsuspiciousaxillarylymphnodesincorebiopsyinbreastcancer:clinicalimplicationsfromaprospectiveexploratorystudy
责任编辑：Jo排版编辑：Frank版权声明版权归肿瘤资讯所有。欢迎个人转发分享，其他任何媒体、网站如需转载或引用本网版权所有内容，须获得授权，且在醒目位置处注明“转自：良医汇-肿瘤医生APP”。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇