St.Gallen共识指出，对于临床分期II-III期的HER2阳性乳腺癌患者，无论其是否适合接受乳腺肿瘤切除术，均应将新辅助治疗作为首选的初始治疗。并且，对于II期（淋巴结阳性）或III期HER2阳性乳腺癌患者，帕妥珠单抗（P）联合曲妥珠单抗（H）及化疗作为首选的新辅助治疗方案也获得St.Gallen90%与会专家的认可[1]。
KRISTINE是一项在HER2阳性患者中探索无传统标准化疗药物的新辅助治疗方案T-DM1+帕妥珠单抗（P）vs.帕妥珠单抗+曲妥珠单抗+化疗（TCHP）的III期研究。此前发布的结果显示，T-DM1+P组的pCR（主要终点，病理学完全缓解ypT0/is,ypN0）率较低[2]。
此次ASCO会议带来KRISTINE研究的长期随访数据[3]。两组在6周期新辅助治疗结束后分别继以12个周期T-DM1+P或PH辅助治疗（T-DM1+P组允许联合辅助化疗）。该研究的次要终点包括EFS（无事件生存，术前及术后）、iDFS（无浸润性疾病生存，术后）、OS（总生存）及安全性。
经过为期37个月的随访，结果显示，TCHP组的EFS更好，94.2%vs85.3%(HR=2.61[95%CI:1.36–4.98])，这主要归因于T-DM1+P组的术前局部进展发生率更高（6.7%vs0）；两组的iDFS事件数相似（5.0%vs.4.9%），无论接受何种治疗，pCR患者预后更好（HR=0.24[95%CI:0.09–0.60]）；相对于non-pCR患者，两组pCR患者的3年iDFS均达到较高水平（96.7%和97.5%）。
安全性方面：TCHP治疗组有5例(2.3%)死亡，T-DM1+P组有6例(2.7%)。TCHP治疗组的≥3级AEs更多，但T-DM1+P组因AEs导致治疗中断的发生率较高。
这项分析结果支持了pCR可以作为乳腺癌患者长期生存预后的替代指标。研究表明，PH双靶目前仍为HER2阳性乳腺癌新辅助治疗的标准方案；对于该人群，接受PH双靶新辅助治疗后获得pCR、继以PH双靶辅助治疗至满1年（共18个周期）后的3年iDFS可达97.5%，这也为PH双靶新辅助+术后辅助治疗的生存获益提供了进一步的证据支持。
新辅助治疗的疗效可为后续的辅助治疗方案提供决策依据[4]：
i.对于新辅助治疗后获得pCR的患者，术后的辅助治疗延续新辅助方案以进一步获得生存获益[4]，这在上述KRISTINE研究长期随访数据中也得到了证实。
事实上，此前的APHINITY研究已显示PH双靶用于高复发风险人群术后辅助治疗相较于曲妥珠单抗联合化疗的获益：进一步降低淋巴结阳性或激素受体阴性人群的疾病复发或死亡风险[5]。PH双靶方案因此迅速成为各大国际指南对高复发风险乳腺癌人群辅助治疗的一致推荐[6-9]。
本届ASCO发布了APHINITY受试者的全面基因组及免疫标记物分析结果[10]。研究者分析了例随机化患者的肿瘤浸润淋巴细胞（TILs）水平，采用巢式病例对照设计对例患者样本进行了DNA和RNA测序。
结果显示，PI3K/PTEN/AKT突变、MYC或ZNF扩增均提示预后不佳，TOP2A扩增则提示更好的预后，且与是否使用蒽环类药物无关。免疫相关基因IFNG,PD-L1,CXCL9和TILs的高表达，也提示更好的预后。下表显示部分标记物可预测患者接受PH双靶治疗（vs.曲妥珠单抗联合化疗）获益的风险比（HR）。PAM50亚型不能预测获益。
此项生物标记物分析显示，某些免疫标记物及HER2的高水平表达似乎与更好的预后以及更佳的PH双靶辅助治疗获益相关。这提示，除了临床相关复发风险（如淋巴结阳性）以外，或可通过基因学检查筛选出能从PH双靶抗HER2升阶辅助治疗中获益的患者。
ii.对于新辅助治疗后未获得pCR、乳腺或淋巴结仍有残余肿瘤细胞的患者，则需考虑调整治疗方案[4]。
KATHERINE研究业已证实，对于接受抗HER2联合化疗（曲妥珠单抗、紫杉类±蒽环类）新辅助治疗后存在残余浸润性病变（乳腺和/或腋下淋巴结）的患者，与曲妥珠单抗辅助治疗相比，术后接受T-DM1辅助治疗可带来显著获益，随访3年时复发风险降低50%，且各亚组显示较为一致的临床获益[11]。
v1NCCN乳腺癌指南据此将T-DM1作为新辅助治疗后有残余病变患者的I类推荐[12]，T-DM1也成为St.Gallen会议中全球专家对新辅助治疗后残余病变辅助治疗首选的共识[1]。
ASCO公布了KATHERINE研究的患者报告结局（PROs）[13]。研究者分别在患者筛选阶段、治疗的第5和11个周期的第1天以及完成研究药物治疗后30天内、随访6个月和12个月时完成了EORTC生活质量问卷QLQ-C30和QLQ-BR23。
结果显示，T-DM1组与曲妥珠单抗组患者研究期间的QLQ-C30和QLQ-BR23功能和症状量表的平均分相似。两治疗组患者平均分的自基线变化均无显著临床差异（≥10分），包括与T-DM1组AEs相似的症状（如疲劳）。尽管T-DM1组有更多的患者在≥1次评估时报告了一些症状（如角色功能、食欲不振、便秘等）具有临床意义的恶化/加剧，但两治疗组任何一次评估时报告具有临床意义功能变化的患者比例是相似的。两组基线时的总体健康状况和功能在整个治疗期。
尽管此前KATHERINE研究报道了T-DM1组相较于曲妥珠单抗组更多的不良反应事件[11]，这项PROs分析提示T-DM1组患者的生活质量状况与曲妥珠单抗组是相似的，进一步支持了T-DM1在新辅助后non-pCR人群中强化辅助治疗的应用。
继抗HER2治疗里程碑式药物曲妥珠单抗之后，帕妥珠单抗及T-DM1相继在HER2阳性高危人群的新辅助及辅助治疗中显示了卓越的生存获益，并确立了相应的治疗地位。
在HER2阳性患者中，PH双靶联合化疗为标准的新辅助治疗方案；对于pCR患者，术后应继以PH双靶的辅助方案、并完成18周期的治疗，这带来更好的生存获益；对于新辅助治疗后存在残存病灶的患者，应当予以T-DM1辅助治疗，可显著降低复发风险。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
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