夏长虹戚晓东王茵郑建明
医院乳腺科，北京?
中国人民解放军医院，上海
目的结合病理组织学探讨联合应用彩色超声成像和核磁共振（MRI）对乳腺癌的诊断价值。方法回顾性分析经手术或组织学活检病理证实的74例乳腺癌患者(97个病灶)及良性肿块70例患者（75个病灶）的术前彩色超声成像及核磁共振检查资料，比较两种检查方法及联合应用的诊断效率，同时与病理组织学结果对照。结果超声、核磁共振及两者联合应用，对乳腺癌诊断的敏感性分别为76.3%、82.5%和87.6%，特异性分别为92.0%、88.0%和96.0%，符合率分别为83.1%、84.9%和91.3%，统计学分析比较无显著性差异(P0.05)。两种检查方法及联合应用的经济性分析显示，采用超声检查，其费用支出仅为MRI的约1/10，为联合应用法的约1/11；如都实施穿刺病理检查，则超声穿刺法的费用支出较MRI或联合法节约一半以上。结论超声、核磁共振检查对乳腺癌的诊断都具有较高的特异性和敏感性，而联合检查可以有效地提高符合率。考虑到经济性效率，采用超声结合病理穿刺诊断乳腺癌更适于高危人群筛查。
乳腺癌；超声；核磁共振；病理；诊断；经济性评价
流行病学调查显示，美国和北欧为乳腺癌高发地区。美国乳腺癌的年发病率已接近（/10万）人口[1]。亚洲的发病率较低，从发病年龄分布曲线发现，亚洲地区女性发病高峰年龄较西方国家提前。虽然我国尚缺乏确切的乳腺癌全国性统计数据，但是该疾病的发病率总体已呈明显上升态势。据年的不完全统计，我国乳腺癌发病率约为（20/10万）人口，每年约20万新发病例，4万余死亡病例[2]。年10月中国疾病预防控制中心《中国乳腺癌防治现状报告》指出，我国乳腺癌发病率明显上升，城市地区尤为显著，北京地区女性乳腺癌发病率为（45/10万）人口，10年间上升了23%，乳腺癌已成为近年来城市发病率增长最快的癌症[2]，成为我国城市女性首位的恶性肿瘤。由于缺乏对乳腺癌绝对有效的预防方法，降低患者死亡率的关键在于早期发现、早期诊断、早期治疗。本文对中国人民解放军医院经手术或细针穿刺活检病理证实的例乳腺肿块患者术前超声及核磁共振（MRI）的诊断资料进行了回顾性分析，与病理结果对照，比较超声、核磁共振及两者联合应用对乳腺癌的诊断效率，同时比较各种方法的经济性差异，现报告如下。
一、资料与方法（一）临床资料选择年1月至年12月同时做超声及核磁共振检查均有完整临床影像及医院行手术或穿刺活检证实为乳腺癌的女性患者74例共97个病灶作为病例组，年龄45～73岁，平均年龄（51.3±10.7）岁，病程1个月至1年。患者肿块有多发和单发，直径范围介于0.5～4.0cm；病理检查示浸润性导管癌30例，浸润性髓样癌21例，导管原位癌12例，单纯癌10例，乳头状癌5例，大汗腺癌2例。患者症状以乳腺疼痛、溢液及乳腺肿块为主要表现，或无任何临床症状仅体检时发现，其中乳腺触诊阴性者10例。同时选取该院同期经病理证实的乳腺纤维瘤患者70例共75个病灶作为对照组，均为女性，年龄20～59岁，平均（40.3±9.6）岁。
（二）检查方法1.彩色超声成像患者取仰卧位，若病灶靠外侧则采取相应侧卧位，双臂上举充分暴露双侧乳房及腋窝。选择乳腺检查模式，首先进行灰阶超声检查，深度、增益、聚焦部位根据病灶的具体情况进行调整，以乳头为中心放射状及反放射状扫查乳腺。发现病灶后，观察病灶的形态、边缘、内部回声、后方回声及内部有无钙化灶等特征，以及有无后方衰减和侧方声影、纵横比，存储包括清晰显示病灶的纵切面、横切面的二维声像图和显示病灶最大切面的声像图，记录该病灶的部位和测量的长径。之后运用方向能量多普勒或彩色多普勒检查，取样框大小以包括肿瘤周边1cm组织为准，壁滤波固定为中等，彩色增益调节到空载噪音刚好消失为准，观察病灶内部及周边血流分布、血管形态及走行，存储显示血流丰富且血管走行连续清晰的彩色血流图，再用频谱多普勒测量病灶内部及周边血管的动脉阻力指数值（resistanceindex，RI），并存储多普勒频谱图。发现疑似恶性淋巴结时存储清晰显示淋巴结的图像到工作站。
2.核磁共振乳腺MRI检查使用Siemens1.5T超导磁共振，双侧乳腺阵列线圈。患者俯卧位，双侧乳腺自然悬垂。常规横断面扫描：①平扫:反转恢复快速自旋回波序列T2WI压脂扫描，TR/TE/TI为/72/ms，层厚为3.0mm，扫描时间3.12min。②动态增强：快速小角度激发三维动态成像序列，T1WI压脂扫描，TR/TE为4.42/1.41ms，层厚1.2mm；重复扫描6次，每次扫描时间60s；第一、二次间隔20s，用于注射对比剂，对比剂选用钆喷酸葡胺(Gd-DTPA)，高压注射器经肘静脉注射，注射速率为2.0～2.5ml/s，剂量0.15mmol/kg，对比剂注射完毕后以同样速度注射15ml生理盐水，共计扫描时间约6.19min。③图像后处理及分析：以正常腺体信号为标准，判断平扫时病灶信号，在工作站上进行图像后处理及血流动力学分析。根据病灶大小及需要，进行横断面、矢状面及冠状面的多平面重建(MPR)或采用最大信号投影技术(MIP)，重建出清晰的图像。时间-信号曲线分为五型:无强化(Ⅰ)，缓慢逐渐强化(Ⅱ)，早期快速明显强化后期曲线持续缓慢上升(Ⅲ)，早期快速明显强化，后呈平台型(Ⅳ)，早期快速明显强化，后期曲线迅速下降，即流出型(Ⅴ)。
图像后处理及分析是运用Functool功能软件在ADW4.0图像工作站进行。选取增强后的9组图像分别与第1组图像进行减影分析乳腺内有无异常强化病灶及其形态兴趣区（regionofinterest，ROI），置于最高强化区，采用相应软件描绘时间-信号强度曲线（time-signalintensitycurve），将曲线分型（Ⅰ型为单向型，Ⅱ型为平台型，Ⅲ为冲刷型），并取强化最明显的减影图像行最大信号强度投影（maximumintensityprojection，MIP）重建。
3.病理检查每例选肿瘤细胞较丰富的蜡块进行连续切片，厚4μm，行HE染色，统一由病理科一名副主任医师阅片并作出诊断。
4.经济性分析比较各种方法的医疗费用支出。
（三）统计学分析?应用SPSS16.0统计软件包，诊断结果的组间比较用χ2检验，P0.05则认为差异有统计学意义。
二、结果乳腺癌组97个病灶中，超声诊断乳腺癌74例（漏诊23个病灶），故超声敏感度为74/97=76.3%；MRI诊断乳腺癌80例（漏诊17个病灶），故MRI敏感度为80/97=82.5%。对照组75个良性病灶中，超声诊断乳腺癌6例，故超声敏感度为6/75=8%；MRI诊断乳腺癌9例，故MRI敏感度为9/75=12%。若将两者联合应用，则乳腺癌组97个病灶中检出85例（漏诊12个病灶），敏感度为85/97=87.6%；良性组诊断为癌的例数降到3例，敏感度为3/75=4%。从敏感度看，联合组最高，MRI次之，超声组最低。从特异度看，联合组最高，超声次之，MRI最低。符合率依次为联合组、MRI、超声组。以上数据比较均无统计学差异，综合观，以联合组诊断效率最优（详见表1和表2）。
从表1可以看出，联合应用组敏感度为87.6%，高于MRI组的82.5%及超声组的76.3%，（P0.05）；联合应用组假阳性为4.0%，低于超声组及MRI组（P0.05）。
超声、MRI及两者联合应用诊断乳腺癌的诊断效率见表2。
从表2可以看出，联合应用组符合率达91.3%，其诊断效率最高。
在乳腺癌组，超声漏诊的23个病灶中，浸润性导管癌8例，浸润性髓样癌6例，导管原位癌5例，单纯癌2例，乳头状癌2例；MRI漏诊的17个病灶中，浸润性导管癌5例，浸润性髓样癌5例，导管原位癌4例，乳头状癌2例，大汗腺癌1例；联合应用漏诊的12个病灶中，浸润性导管癌3例，浸润性髓样癌2例，导管原位癌4例，单纯癌1例，乳头状癌2例。所有标本病理检查示浸润性导管癌30例，浸润性髓样癌21例，导管原位癌12例，单纯癌10例，乳头状癌5例，大汗腺癌2例；可见两种方法对于导管原位癌的漏诊率在33.3%以上，乳头状癌达到40.0%，提示对这些类型癌相对易漏诊，而对于大汗腺癌，超声可能较MRI更敏感。
对两种检查方法和联合应用检查的医疗费用进行比较：乳腺超声检查每例元，乳腺MRI为每例元，联合检查为每例元，肿块穿刺加病理检查每例元；单纯影像检查费用超声约为MRI的1/10，而联合检查费用则是超声的10.8倍。如果每例都做病理穿刺检查，则超声、MRI、联合检查的费用比为1:2.38:2.54，提示超声穿刺法至少较后两者节约费用一半以上。
三、讨论目前对于乳腺癌的影像学检查方法包括超声、钼靶X线摄片、CT、MRI、核素显像、红外线等。由于多种因素的影响[4]，选择超声、MRI检查是比较普遍的检测早期乳腺癌的方法。两者各有优势，又各具局限性。
超声检查简便易行，且费用较低适用于初筛。根据超声可以确定肿块与乳头的定位关系及距离，同时明确乳腺肿块的分叶情况、边界、形态和微钙化灶，可完成形态学上的初步鉴别；利用多普勒超声了解乳腺肿块病变的血管分布、走形及血供丰富程度。因为乳腺癌的病理学基础是恶性肿瘤能分泌肿瘤血管生成因子，促使血管呈无控制性生长，产生大量新生血管，致恶性肿块内血流信号丰富[4]，其在功能上与良性肿瘤的新生血管不同。而且恶性肿瘤的血管壁薄、数目多，常紊乱、不规则，具有管腔大小不一的血管吻合和动静脉瘘，因此应重点观察血管的丰富程度、走行和血流分布等特点[5]。
虽然超声诊断乳腺癌对乳腺恶性肿块的普查及筛选有重要意义，但对确诊乳腺肿块性质的临床价值较低[5～8]。而MRI不受病灶位置、大小和周围腺体致密程度的影响且对小叶癌和小叶原位癌有着很高检出率，这使MRI成为目前公认的发现小叶癌最敏感的影像学方法[9]。MRI可提供乳房不同断层的影像而不是简单的投影，它无放射性、不致癌、使用无年龄限制等，并可从多个切面观察肿物，使肿物的大小、形态和边缘能较钼靶、超声更清楚准确地显示。MRI增强能清楚显示肿块、结节的分叶、毛刺尖角状或触须突起、瘤周围结构及区分正常腺体与病变，更可以观察肿物强化情况及内部结构。但由于MRI费用较高且过于敏感使特异性不足，故不适用于普查。专家一致认为，MRI若作为高危人群筛查的工具，比其他影像学检查更加容易发现可疑病灶，能起到有效地早期发现疾病的作用。针对既往有乳腺癌史、亲属有罹患乳腺癌史、有BRCA基因突变者，曾行乳腺活检且经病理证实为不典型增生、小叶原位癌、放射状瘢痕、曾因霍奇金病行斗篷野放疗[10,11]等高危人群使用MRI进行筛查时，有较多优势。但作为对乳腺非常规检查的手段，也存在一些不足，如费用高、扫描时间长、病人顺应性差，安装了心脏起搏器或乳房内有金属异物者不能行MRI检查。
本研究结果显示，彩色超声成像及MRI检查的术前敏感性分别为76.3%、82.5%，特异性分别为92.0%、88.0%，符合率为83.1%、84.9%，敏感性以超声优于MRI，特异度和符合率则MRI优于超声，但统计学分析比较，对于乳腺癌的诊断效率无明显差异(P0.05)。联合应用超声和MRI检查诊断乳腺癌病灶的敏感性为87.6%，特异度为96%，符合率为91.3%，与单用超声或MRI比较，敏感性、特异度、符合率均有提高，但差异无统计学意义(P0.05)。超声或MRI两种方法对于导管原位癌和乳头状癌均相对易漏诊，即使两者联合应用也可能导致漏诊，而对于大汗腺癌，超声可能较MRI更敏感。在实际工作中，应根据具体情况，选择其中一种方法或两者联合应用。尤其是联合应用，在超声初筛难以定性时，可以考虑进一步MRI检查，为患者的诊断、治疗提供可靠的依据。但是将两者联合应用还是序贯应用则有待进一步研究。
经济性分析显示，采用超声检查，其费用支出仅为MRI的约1/10，约为联合应用检查的1/11；如都实施穿刺病理检查，则超声穿刺法的费用支出较MRI或联合法的节约一半以上。
综上所述，超声、核磁共振检查对乳腺癌的诊断都具有较高的特异性和敏感性，而联合应用检查可以有效地提高符合率。考虑到经济性，采用超声结合病理穿刺诊断乳腺癌更适于高危人群筛查。
参考文献[1]JemalA,SiegelR,WardE,etal.Cancerstatistics[J],.CACancerJClin,,56(2):-.
[2]刘荫华,徐玲,叶京明,等.加快建立符合我国卫生经济学的乳腺癌早诊体系[J].中国实用外科杂志,,29(3):31-33.
[3]KerlikowskeK,GradyD,BarclayJ,eta1.Effectofage,breastdensityandfamilyhistoryonthesensitivityoffirstscreeningmammography[J].JAMA,,(1):33-38.
[4]王瑞霞,王晓慧,薛小宁.彩色多普勒超声鉴别乳腺良恶性肿瘤的临床[J].现代肿瘤医学,,16(7):-.
[5]张燕宏.彩色多普勒超声对乳腺良恶性肿瘤的鉴别诊断[J].现代中西医结合杂志,,17(7):-.
[6]王棍,蒋吉鹏,焦彤.三维超声成像对乳腺肿块的诊断价值[J].天津医药,,37(7):-.
[7]SinghS,PradhanS,ShuklaRC,etal.ColorDopplerultrasoundasanobjectiveassessmenttoolforchemotherapeuticresponseinadvancedbreastcancer[J].BreastCancer,,12(1):45-51.
[8]胡永升.现代乳腺影像诊断学.北京:科学出版社,,72-74.
[9]KneeshawPJ,TurnbullLW,DrewPJ.Currentapplications
andfuturedirectionofMRmammography[J].BrJCancer,,88(1):4-10.
[10]KneeshawPJ,TuenbullLW,DrewPJ,etal.CurrentapplicationandfuturedirectionsofMRmammography[J].BrJCancer,,88(1):4-10.
[11]ElizabethA,MorrisL,DouglasJ,etal.MRIofoccultbreastcarcinomainahigh-riskpopulation[J].AmJRoentgenol,,(3):-.
86-10-
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