一例双侧乳腺癌术后功能障碍
病史
现病史：李某，女性，65岁，年3月30日患者于医院行左侧乳腺癌切除术，术前术后未行放化疗及内分泌治疗，术中病理示导管原位癌，前哨淋巴结4枚，未见转移。术后患者发生伤口积血，制动1月余，此后左侧肩关节进行性疼痛伴活动受限，疼痛不影响睡眠，有时可伴有左侧幻乳痛，及侧胸壁疼痛。日常生活中肩关节前屈、外展、内旋、外旋均受限，伴左侧肘部及手指麻木疼痛约1月，麻木影响睡眠。发病以来，饮食可，明显焦虑，不易入睡且易醒，二便正常体重无明显减轻。于年8月7日拟双侧乳腺癌术后功能障碍收住我院。
既往史：患者年行右侧乳腺癌切除加腋窝淋巴结清扫，术后无肢体关节活动受限、疼痛等并发症。
家族史：无肿瘤史。
查体
患者神清，明显焦虑。皮肤营养状态良好，双侧胸前见约8cm手术瘢痕左侧瘢痕较新鲜，周围无破损，无红肿热痛及压痛，左肩关节轻压痛，前屈、外展、旋前、旋后均受限。右上肢较左上肢增粗。臂围测量（从尺骨茎突开始每隔10㎝测量1次），右上肢：16.4-21.5-26.2-28.0-32.0，左上肢：16.1-20.3-25.3-27.4-31.5。生物电阻抗测量BIS（左手）-3.3，（右手）-4.3，提示双侧手臂均无水肿。视觉疼痛评分5分，HRSD焦虑量表15分，肯定有焦虑。双上肢肌力无明显减退，深浅感觉对称。
双侧乳腺癌图片
患者肩关节活动明显受限及疼痛，严重影响其生活造成患者焦虑情绪。
肩关节活动图片
辅助检查
1.年6月22日右肩关节磁共振（医院）：
右肩关节退行性改变，右肩袖损伤，关节少量积液；右肩外侧皮下异常信号，良性囊性病变机会大。
2.年6月16日左肩关节磁共振（医院）：
左侧肩袖损伤，肩峰-三角肌下滑囊、喙突下滑膜及肱二头肌长头腱周围少量积液，左肩关节蜕变。
3.年7月8日左肱骨正侧位X线片（医院）：
左股骨骨质增生，骨质疏松，且结合临床，建议必要时进一步检查；左肩关节退变。
4.年7月17日全身骨扫描（医院）：
脊柱放射性分布欠均匀，未见新病灶。
5.年8月10臂丛神经根MRI成像：两侧臂丛神经根未见明显异常。
6.年8月11日肌电图：本次肌电检测未见明显异常，请结合临床。
疾病诊断
1.乳腺癌术后肩关节活动受限：全身骨扫描、关节X线、肌电图、臂丛神经磁共振无明显异常，结合患者肌力、肌张力正常，深浅感觉基本正常，排除肿瘤转移、骨质破坏、臂丛神经损伤。肩关节磁共振提示有肩关节周围炎，结合患者术后因伤口积血制动1月余，故诊断。
2.乳腺癌疼痛综合征：此诊断为排除性诊断。患者描述疼痛部位广泛，包括幻乳痛、胸壁侧面、肩关节、肘部、手指等处疼痛。全身骨扫描、关节X线、肌电图、臂丛神经磁共振不能解释其症状。此外患者有明显焦虑抑郁情绪，较符合该诊断。
治疗处方
1.推拿治疗（左上肢）
2.运动疗法（左上肢ROM的被动+主动）
3.关节松动（左上肢）
4.物理因子（左上肢激光照射）
5.针刺（左上肢）
6.舍曲林口服
7.加巴喷丁口服
前屈80度
外展80度
旋前65度
治疗前
肩关节松动
长轴牵引、分离牵引
前后向滑动：增加肩前屈和旋前
后前向滑动：增加旋外
外展向足侧滑动：增加外展
上抬、下降、牵伸、回缩运动
后前向滑动
关节松动
前屈度
外展90度
旋前75度
治疗后
病例总结
1.经过一个星期的治疗后，患者的主动关节活动有了较大的提高，被动环节活动已经能做到全范围的3/4。
2.患者的疼痛，在治疗时有减轻，但睡眠时疼痛未能缓解。后期加入了针灸疗法、加巴喷丁、舍曲林，患者疼痛较大缓解。
3.由于关节活动度的提高及口服舍曲林作用，患者的焦虑亦有所好转。
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