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整理丨Chemo
来源丨医学界肿瘤频道
界哥首开《病例挑战》专栏，请大家多多支持，欢迎在留言区留下你的答案，下期病例挑战，界哥会公布本期正确答案及解析。
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朋友们，这是病例挑战第4期。
患者女，55岁，因右乳癌保乳术后1.5年，放化疗后，腰疼2周入院。
患者于1年半前因触及右乳肿物，大小约1.0cm×1.0cm，质硬，固定，医院。行B超示：右乳癌。医院予以右乳癌局部扩大切除+前哨淋巴结活检+低腋窝淋巴结清扫术。术后病理示：右乳浸润性导管癌，肿瘤大小为1.8cm×1.7cm×1.4cm，淋巴结未见转移0/13，免疫组化示：ER(-)、PR(-)、HER-2(-)，ki-%~25%。术后行TAC方案化疗。因化疗中出现Ⅳ度骨髓抑制，仅行TAC4周期化疗。化疗结束后予以放疗。之后回家休养。近日偶感咳嗽，伴腰痛不适。为进一步诊治就诊。
既往：体健，否认高血压，糖尿病，肝炎，结核等病史，否认肿瘤家族史。
个人史：已绝经3年，不吸烟，不嗜酒。
查体：T36,8℃、P85次/分、BP/70mmhg，精神可。右锁骨上，右腋窝可触及肿大淋巴结，大小约3cm×2cm。右乳可见一长约5cm的手术瘢痕。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率85次/分，律齐。心各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软。右下肢活动受限。
第1问：为进一步明确疾病状况，应行的检查是()
(内、外、放)
A.颈胸CT
B.同位素骨扫描+颈胸CT
C.胸腹部CT+右锁骨上淋巴结活检+骨扫描
D.PET/CT
E.右锁骨上淋巴结活检
F.超声检查
双肺多发结节，双肺门、纵隔淋巴结转移。右锁骨上、右侧腋窝淋巴结增大，考虑转移。多发骨转移。右锁骨上，腋窝淋巴结活检穿刺病理示：见癌细胞。免疫组化示：ER(-)、PR(-)、HER-2(-)、ki-%~30%。
第2问：该患者下一步的最佳治疗选择是()
(内)
A.化疗+放疗+内分泌治疗
B.化疗+双膦酸盐+赫赛汀
C.内分泌治疗+化疗
D.化疗+双膦酸盐
E.化疗+放疗+内分泌治疗+双膦酸盐
F.化疗+内分泌治疗+双膦酸盐
患者治疗后，自觉咳嗽无明显好转，腰痛有加重。复查颈胸CT示：双肺多发小结节，双肺门，纵隔。右锁骨上，右侧腋窝淋巴结较前略增大。同疗前比较双肺结节较前增大增多。
第3问：病情有进展，拟行化疗方案调整，最佳选择是()
（内）
A.再选择既往TAC方案
B.AC-T密集
C.吉西他滨联合顺铂
D.多西他赛联合环磷酰胺
E.CMF方案
F.原方案继续
患者行化疗后，2周期后复查疗效评价为"S”，4周期化疗后疗效评价为“PR”。但患者因化疗后胃肠反应较大而停用。5个月后患者又感不适，复查提示出现肝转移。患者一般情况尚可。
第4问：此时在化疗的基础上可给患者使用的药物是()
(内)
A.曲妥珠单抗
B.索坦
C.贝伐单抗
D.帕妥珠单抗
E.拉帕替尼
E.TDM-1
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第三期答案及解析第1问答案：A
解析：根据AJCC第7版，肿瘤小于2cm为T1，淋巴结无转移为N0，没有远处转移为M0，故肿瘤的临床分期为T1N0M0，I期。
第2问答案：B
解析：根据NCCN指南，对于淋巴结阴性、激素受体阴性、肿瘤大于1cm的患者推荐进行全身化疗(1类证据)。
同时，多项曲妥珠单抗用于辅助治疗的临床试验均表明曲妥珠单抗可以改善无疾病生存及总生存，因此在NCCN指南中对于肿瘤大于1cm、HER2阳性乳腺癌患者辅助治疗中使用曲要珠单抗联合化疗列为1类证据。患者因选择保乳手术，根据NCCN指南术后应补充局部放疗。
研究表明，对于大多数I期和Ⅱ期乳腺癌患者全乳切除加腋窝淋巴结清扫与肿块切除术、腋窝淋巴结清扫加全乳放疗的保乳治疗其局部复发和远期生存是相似的。
第3问答案：D
解析：对于激素受体阴性、转移灶并不局限于骨或软组织且有临床症状的患者应接受全身化疗。根据患者的身体情况可以选用单药或联合化疗，联合化疗通常有较好的客观缓解率和至疾病进展时间，但单药不良反应小，单药和联合的总生存基本相同。该患者紫杉类、吉西他滨、卡培他滨、铂类等均可选用，鉴于患者有临床症状且一般情况可，因此可选用联合化疗。
大量临床试验证实，HER2阳性乳腺癌患者能从曲妥珠单抗治疗中获益，对于曲妥珠单抗治疗后发生疾病进展的HER2阳性转移性乳腺癌患者，应继续阻滞HER2通路，可采用调换化疗方案并继续曲妥珠单抗的策略，对既往未使用曲妥珠单抗的应尽早使用，并建议一直用到病情进展。
对于骨转移，应使用抑制破骨细胞活性的双膦酸盐类药物以预防骨相关不良事件发生，目前已有唑来膦酸、伊斑膦酸、帕米膦酸及地诺单抗等。
第4问答案：B
解析：根据RECIET1.1评价标准，该患者可评价为PR，与基线相比可评价靶病灶直径减少≥30%。
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