张红艳
肿瘤学博士，主治医师，从事肿瘤放化疗工作10年，擅长乳腺癌综合治疗。主持武汉大学青年教师自主科研项目1项，发表SCI论文数篇。
近年来，新辅助治疗不仅广泛用于局部晚期乳腺癌患者，还应用于早期可手术乳腺患者。新辅助治疗不仅可以将不可手术患者转化为可手术患者，不可保乳患者转化为可保乳患者，而且还可评估药物疗效，指导后续治疗。
年乳腺癌新辅助化疗后的病理诊断专家共识指出，目前通常采用的新辅助治疗后病理评估系统为MP系统：
1级（G1）浸润癌细胞总体数量未减少
2级（G2）浸润癌细胞减少不超过30%
3级（G3）浸润癌细胞减少介于30%-90%
4级（G4）浸润癌细胞显著减少超过90%
5级（G5）无浸润癌细胞，但可存在导管原位癌
病理完全缓解pCR定义：在各文献和临床试验中，有关pCR的定义并不统一，主要差异在于是否评估淋巴结以及是否允许存在导管原位癌成分。建议在评估新辅助化疗疗效时，兼顾原发灶和淋巴结，建议将乳腺原发灶无浸润性癌且区域淋巴结阴性定义为pCR。
研究表明，新辅助化疗（NAC）后有10%～20%原发灶和腋窝淋巴结可达术后病理完全缓解（pCR），腋窝淋巴结pCR率可达到20％～40％。在Her-2过表达的患者中，联合注射用曲妥珠单抗的NAC方案更可使淋巴结转阴率达74％。
由于NAC降低了术后病理学诊断对放疗的指导价值，乳腺癌NAC加改良根治术后辅助放疗（PMRT）的应用存在争议。
在NCCN指南指出，新辅助治疗后PMRT根据新辅助化疗前最大疾病分期及术后病理情况决定
乳腺癌PMRT目的：杀灭术后残存于胸壁和淋巴引流区的亚临床病灶，降低局部区域复发率和远处转移率。乳腺癌PMRT指南建议：原发肿瘤≥5cm或术后病理学检查证实淋巴结转移数目≥4个均推荐PMRT；淋巴结≤3个时，是否需PMRT应根据患者复发转移的高危因素而定。
新辅助化疗后改良根治术后辅助放疗如何选择呢？
首先我们来看发表在JournalofClinicalOncology的一篇文献（1），该研究联合分析了NSABPB-18和NSABPB-27中新辅助化疗后未行PMRT，10年局部复发的情况。
从这个研究数据，我们可以得出以下结论
一、临床Ⅱ期原发灶和腋窝淋巴结达pCR
临床Ⅱ期新辅助化疗后达pCR患者不行PMRT，10年LRR＜7%，不推荐术后辅助放疗
二、临床Ⅱ期原发灶有残留但达pN0
临床Ⅱ期原发灶有残留但达pN0，不推荐术后辅助放疗
但也有研究（2）表明对于年龄＜35岁接受NAC的患者，PMRT能够明显改善患者的局部控制和生存情况，因此合并有以下因素可考虑行PMRT：年龄≤35岁，有瘤周脉管侵犯，HER-2基因过表达。
三、临床Ⅱ期术后pN+
临床Ⅱ期术后pN+，推荐术后辅助放疗
四、临床Ⅲ期
临床ⅢA期除NAC后达pCR者PMRT仍存有争议，未达pCR的患者较为肯定的能从PMRT中获益。
临床≥ⅢB期的患者不论是否达到pCR，PMRT均能改善患者的局部控制和生存情况。
年发表的一项回顾性研究（3），例局部晚期患者接受NAC后行改良根治术，其中例患者接受PMRT，例患者未行PMRT。
结果显示，PMRT能改善患者10年的LRR（11%vs22%，P＜0.01），对46例初始临床Ⅲ期，术后证实原发灶和腋窝淋巴结达pCR的患者进行了亚组分析，35例行PMRT，11例未行PMRT，结果表明PMRT能改善患者10年的LRR（3%vs33%，P＜0.01）
年发表在Oncotarget的一项研究（4），入组了例临床腋窝淋巴结阳性，分期II-III期的患者，行NAC化疗后例（57.9%）行PMRT，例(42.1%)未行PMRT。
结果显示，总体人群10年的OS无差异。但是在亚组分析中，新辅助治疗前临床分期IIIB/IIIC、T3/T4、新辅助治疗后乳腺残存浸润性癌的患者，PMRT组较无PMRT组10年OS有显著延长。
总结
临床Ⅱ期NAC后乳腺癌改良根治术后病理学检查证实达pCR或pN0的患者，不常规推荐PMRT
临床Ⅱ期NAC后乳腺癌改良根治术后pN+的患者，多数专家认为PMRT能改善患者局部控制和生存情况
临床ⅢA期除NAC后达pCR者PMRT仍存有争议，其他患者较为肯定的能从PMRT中获益
临床≥ⅢB期的患者不论术后原发灶和腋窝淋巴结是否达到pCR，PMRT能改善患者的局部控制和生存情况
关于NAC后PMRT的决策基本都是回顾性的，结果受制于回顾性研究的缺陷，包括入组标准各期混合，化疗药物使用类别和强度不一等。因此关于乳腺癌患者NAC后PMRT的选择仍需要大样本的前瞻性临床病例进一步研究。
参考文献
[1]MamounasEP,AndersonSJ,DignamJJ,etal.Predictorsoflocoregionalrecurrenceafterneoadjuvantchemotherapy:resultsfrom北京中科是公立医院吗北京哪家白癜风医院看得好
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