不知不覺iPhone7都已經上市
回想早期粗放的大哥大，到滿大街堅實砸核桃的諾基亞，再到如今各種精巧的智慧機、老人機、兒童手機、防詐騙機，手機所針對的人群已經越來越精准，使用方法也越來越個性。
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手機作為普通人的日常工具，都不斷地更新換代，那醫生們的「工具」有升級嗎？
答案是有。一些診斷和治療方式也正在經歷這樣一個從粗放到個體化與精准化的過程，其中就包括乳腺癌的內分泌治療。
一刀切的時代粗放的做法，要從多年前說起。
年，英國乳腺外科醫生給一名33歲的晚期乳腺癌婦女實施了雙側卵巢切除術，其生存了4年。由此發現，人類的卵巢可能與乳腺細胞的增殖相關，切除卵巢可能會幫助控制乳腺腫瘤細胞的生長。
這可是個大發現啊！英國柳葉刀（Lancet）雜誌立即刊發了一篇文章。接下來，隨著人類對雌激素的產生及作用機理的深入研究，各種切除術（腎上腺切除術、垂體切除術）等等也相繼出現。
幾十年後，有人分析了當時那些卵巢切除治療乳腺癌的資料，發現確實帶來了一定的臨床獲益。
但獲益是一方面，用這種外科干預的方式來治療雌激素相關乳腺癌，無疑會給患者帶來額外的損傷和副作用。
對於醫生們來說，感覺也並不好，粗放式的治療讓人很難去平衡這些手術的利弊。
感覺自己只會耍刀
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上圖來自年的教科書
內分泌治療時代有一點是肯定的，阻斷雌激素和雌激素受體的通路對於激素敏感性乳腺癌的患者，可以降低復發和遠處轉移的風險。而雌激素受體陽性的患者，在晚期乳腺癌患者中所占比例高達65%。
對於這些患者來說，能否用非手術的手段來阻斷雌激素和雌激素受體的通路呢？人類沒有停止追尋醫學真相的腳步。
年，一種選擇性雌激素受體（ER）調節劑——三苯氧胺被美國食品藥品監督管理局（FDA）批准上市，用於治療晚期乳腺癌患者，之後又被批准應用於早期乳腺癌的輔助內分泌治療。從此，乳腺癌不再是單一的「一刀切」的做法，而是配合內分泌治療來控制和抑制腫瘤的生長及轉移。
這是第一個被批准用於乳腺癌的內分泌治療藥物，宣告了內分泌治療正式進入乳腺癌的臨床實踐。
然而再經典的藥物，隨著科學和科技的進步，還會有更優秀的藥物不斷出現。
年，FDA批准阿那曲唑用於治療絕經後晚期乳腺癌患者，這是首個被批准用於乳腺癌內分泌治療的第三代芳香化酶抑制劑（AI）藥物。其主要作用機制是通過抑制芳香化酶，減少體內雄激素通過芳香化轉換成雌激素，也就是說，這類藥物可以協助調控體內雌激素水準的高低。隨著內分泌治療越來越受到重視，芳香化酶抑制劑在臨床上廣泛應用，甚至在一種非甾體類芳香化酶抑制劑無效後，再換一種甾體類芳香化酶抑制劑繼續使用。
但問題是，一旦腫瘤不依賴雌激素，出現突變、自體啟動的時候，單單抑制體內雌激素水準就對腫瘤起不到任何抑制作用了，這時候換用另一種芳香化酶抑制劑，也是無濟於事。
那怎麼辦？好在新的藥物不斷出現。年，FDA又批准了一個新的藥物，叫氟維司群。
精準定位時代同樣是ER下調劑，氟維司群與三苯氧胺有什麼不同呢？
——三苯氧胺主要作用於腫瘤的雌激素受體上，能與之結合，阻斷腫瘤生長的通路。而氟維司群除了與雌激素受體結合以外，還能降解雌激素受體，是目前唯一一個靶向雌激素受體的下調劑（SERD）。
簡單說，就像一把狙擊槍，把雌激素受體一一精准擊滅，不留痕跡。
醫生終於從刀客
升級為狙擊手
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那氟維司群與AI又有什麼不同呢？——如前所述，當乳腺腫瘤發生突變或旁路啟動，不依賴雌激素時，AI就起不到抑制腫瘤生長的作用。而氟維司群是直接作用於雌激素受體，可直接降解、摧毀雌激素受體，即使雌激素受體上的某些位點發生突變，也能阻斷腫瘤生長通路。
眾所周知，乳腺癌作為一個全身性疾病，之所以現在能達到傲視其他腫瘤的治療效果——美國早在～年就能使5年生存率達到89%，這除了早診早治以外，也離不開手術、化療、放療、內分泌治療等治療的功勞。
而對於ER陽性的晚期乳腺癌患者來說，上述一代又一代內分泌藥物作為一種解救治療手段，更是功不可沒。
在循證醫學的醫學背景下，我們看內分泌藥物在指南中的發展，從最早孤零零的三苯氧胺，到目前適應症不同可以有不同方案的各種內分泌藥物的組合，治療方案也不斷地升級。
氟維司群作為治療方案中的一枚新秀，則很難避而不提。它儘管較新，卻出現在多項權威乳腺癌指南和共識中，如美國國家癌症綜合網路（NCCN）指南、晚期乳腺癌（ABC）指南、德國婦科腫瘤學會（AGO）指南、中國抗癌協會乳腺癌專業委員會指南（CBCS）等。
這讓激素受體陽性乳腺癌患者可以得到更為精准的治療，療效的獲益與風險越來越清晰，也讓我們醫生面前的道路越來越寬廣。
但腫瘤研究的迷人之處，就在於我們仍有很多謎團尚未解答，走得越深越發現我們要面臨的問題，還會越來越多。
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