昝丽坤，谈东风
医院肿瘤研究所
山西医院
德克萨斯大学安德森癌症中心
美国德克萨斯大学MD安德森癌症中心：创建于年，年美国《国家癌症法案》最早指定的3个综合癌症中心之一，以美国银行家、世界最大棉花商、门罗·邓纳维·安德森（MonroeDunawayAnderson）命名，位于德克萨斯州休斯敦的德克萨斯医学中心，为医院，亦为休斯顿医学中心、贝勒医学院、德克萨医院，员工超过2.11万人，是集肿瘤临床诊断、综合治疗、基础医学研究医院，在美国乃至全球皆享誉盛名，多次被评为美国最佳癌症研究机构，每年收治来自世界各地的患者将近13.5万人。
通信作者：谈东风（dtan
mdanderson.org）原文参见：中华病理学杂志.;46(8):-.
随着医学的发展，精准医疗逐渐成为现代医疗的发展方向。为了给患者制定有效的个体化治疗方案，临床医师对病理诊断的精准性提出了更高的要求。规范化的取材是精准病理诊断的基础，也是精准治疗的前提。近几年来，随着乳腺B超引导下粗针穿刺活检已经逐渐取代手术活检，多数患者在手术切除时已经有了明确诊断。为了更精准测量肿瘤的位置，客观地评判手术范围，准确地评估肿瘤分期和治疗反应，乳腺标本的大体取材受到临床与病理的共同重视，取材方法也在逐渐改进。准确的大体检查往往依赖于病理医师、放射医师及外科医师的合作。我们旨在介绍乳腺癌手术切除标本和前哨淋巴结的大体取材方法，其主要内容来自于美国MD安德森癌症中心（MDACC）行之有效的多年实践。
一、乳腺局部切除标本
乳腺局部切除标本包括乳腺活检切除标本、乳腺局部手术切除标本、乳腺肿瘤切除标本。首先确定标本方位，方位不明确的需及时与手术医师沟通。测量标本的三维长度及附带皮肤面积，然后将标本进行X线拍照，这是MDACC乳腺取材的特色之处，旨在进一步明确肿瘤的部位及其与各个切缘的关系。之后用不同颜色标记各个切缘（图1）。按照解剖方位，以0.5cm的间隔将标本连续切开，按照顺序再次进行X线片拍照，确定肿物位置、大小及其距各个切缘的距离。如果有多个病变，还要测量各个病变之间的距离，标记X线片提示钙化及其他可疑病变的地方（图2）。注意一定要找到活检时放置的金属标记夹，这是MDACC乳腺取材的特别之处，尤其是对于新辅助化疗后的乳腺标本，有时候肉眼很难找到残存的肿瘤组织，这时金属标记夹能很好地标记出肿物或治疗后瘤床所在的部位。
图1示右乳肿物切除标本，图1A示不同颜色标记标本的各个方位（前-黄色，后-黑色，上-蓝色，下-绿色，外侧和中线侧-红色），较短缝线标记乳腺组织上方，较长缝线标记侧方；图1B示X线片示肿瘤的位置；图1C示按照标准解剖方位，从右侧至中线侧的方向，以0.5cm为间隔，将组织连续切开。L：右侧；M：中线侧；S：上；I：下；A：前；P：后
图2示肿瘤在组织片上的位置，图2A示X线片标记可疑病变部位；图2B示按照X线片指导取材，并标记取材位置
图3示保留皮肤右乳单乳切除标本，图3A示用3种颜色标记乳腺方位，蓝色：表面上方，橘色：表面下方，黑色：基底；图3B示按照右侧-中线侧的方向，以1cm为间隔，将组织连续切开；图3C示X线片示肿瘤、钙化及可疑病变的部位；图3D示按照X线片提示取材，并记录取材部位
MDACC病理科以前的标本X线机，拍摄后需通过X线胶片来观察。从年开始采用新的标本X线拍摄系统，标本拍摄后，在电脑上可直接看到结果，并存入电子信息系统。此外，X线图片可直接打印出来，用于标记取材部位、编号、组织名称等，使取材部位与肿瘤及周围组织的关系一目了然，这也是MDACC取材记录的一大特色。具体取材规则如下：1、当肿瘤直径＜2cm时，要全部取材。对于大的肿物，将肿瘤最大切面取材，其余包含肿瘤的组织片，每片至少取1块。肿瘤的取材应包括周围部分正常组织，这样利于发现有无周围淋巴管和血管侵犯。2、紧邻肿瘤的组织片，每片至少要取1块，镜下确认有无肿瘤组织。3、所有X线提示可疑的地方均应取材，例如导管原位癌、治疗后的瘤床、局部钙化区。4、每个切缘至少要取1块，如果病变部位贴近切缘，取切缘时最好能带一部分病变组织，便于镜下精确测量病变距切缘的距离。MDACC乳腺标本的取材特别重视肿瘤与周围正常组织的交界，及其与各个切缘的关系，通过大体描述、X线片定位和镜下病理诊断相结合，以达到对肿瘤的精准诊断。
二、乳腺切除标本
乳腺切除标本包括乳腺全切标本、改良根治切除标本以及保留乳头乳晕的改良根治切除标本。首先，确定标本的方位，测量标本的三维和附带皮肤面积。描述乳头（表面是否有凹陷、倒置、不规则）及皮肤（是否有橘皮样改变、溃疡、可触及的肿块及其他病变）的异常，检查标本的表面及基底。需要强调的是，在MDACC，乳腺切除标本同样需要染色，以便在病理诊断中能更明确地判断肿瘤的位置及其与各个切缘的关系（图3）。腋窝纤维脂肪组织不需要染色，取材前将其从标本中分离出来。
按照解剖方位将标本连续切开，病变部位的检查方法同乳腺局部切除标本。此外，还要检查其余乳腺实质中有无异常。具体取材规则如下：1、对于肿瘤的取材，其原则同乳腺局部切除标本。2、如果肿瘤侵犯皮肤或靠近皮肤，取材时则要包含皮肤。3、剩余组织中任何有异常的部位均应取材。4、没有肿瘤的象限，每个象限至少取2块。5、乳头的取材与国内规范相同。从乳头基底部将乳头取下，乳头基底部水平面取1块，然后按照垂直于基底的方向将乳头连续切开，全部取材（图4）。6、切缘通常各取1块。7、仔细寻找腋窝淋巴结，记录数量和大小，一般来说，至少要找到10枚淋巴结。8、记录阳性（转移）或可疑阳性淋巴结的数量和大小。9、所有阴性淋巴结和阳性小淋巴结需全部取材。
图4示乳头取材方法（参考文献绘制）
图5示新辅助化疗后乳腺标本取材方法（参考文献绘制），金属标记夹示瘤床所在部位，周围纤维组织增生
图6示保留乳头乳晕乳腺切除标本（右乳）染色及取材示意图，图6A缝线短者示乳腺上方，长者示乳腺侧方，标记夹示乳头、乳晕12点、3点、6点和9点的位置；图6B示黄色标记乳头、乳晕12点、3点、6点和9点手术切缘；图6C示切缘取材后将标本重新染色标记；图6D示标本染色标记部位及取材切面示意图
图7示切缘扩大切除标本（参考文献绘制），手术缝线短者示上切缘，长者示后切缘，金属标记夹示真正的切缘（图左），黄色标记为前切缘，蓝色标记为后切缘（图中），将组织连续切开（图右）
图8示前哨淋巴结取材，沿长轴，以2mm为间隔，将淋巴结连续切开
新辅助化疗后的乳腺切除标本，有时肉眼很难发现残余的肿瘤，需借助X线片找活检时放置的金属标记夹，从而找到残存的肿瘤组织或治疗后瘤床所在的部位。具体取材方法如图5所示。
三、保留乳头乳晕乳腺切除标本
保留乳头乳晕乳腺切除标本需检查乳晕切缘是否有肿瘤侵犯。关于乳晕切缘的取材没有达成共识，我们这里介绍MDACC现行的取材方法。首先明确标本方位，用黄色标记乳头及乳晕12点、3点、6点和9点的位置，代表乳头及乳晕区域的表面切缘，取材（平切）做冷冻或石蜡切片。取材后的部位用绿色标记，周围再用黄色标记（图6），其余乳腺组织按常规乳腺标本染色标记。将乳腺标本连续切开，如图7将组织片上带有绿色和黄色标记的5个区域取材。如果组织片上同时有肿物，肿物和绿色标记区域之间的部分需取1块（图6），其余部分按照乳腺切除标本取材。镜下检查以上组织中是否含有肿瘤组织，手术医师由此来决定是否需要将乳头-乳晕及周围组织切除。
四、切缘扩大切除标本
对于肿瘤局部切除的标本，如果某个切缘阳性，需做切缘扩大切除，首先测量标本的大小及皮肤面积。通常情况下，缝线标记方位，标记夹示真正的切缘，用2种颜色将标本染色（图7）。按照垂直切缘的方向将标本连续切开，按照乳腺区段切除标本的方法取材，检查之前乳腺局部切除后的周围组织，质地较硬的组织可能是残余肿瘤组织。如果标本不大，尽量全部取材。
五、前哨淋巴结
MDACC对于前哨淋巴结的取材规范与国内相同。先将各个淋巴结分离，沿长轴，以2mm为间隔，将淋巴结连续切开（图8）。仔细检查切面是否存在肉眼可见转移灶，记录淋巴结的数量、大小和切面。术中冷冻优先检查可疑转移的淋巴结。但无论是术中冷冻还是石蜡切片，整个淋巴结都要全部取材。如果没有找到淋巴结，则将送检组织全部取材。
六、小结
规范化的病理大体标本取材有利于显微镜下更精确地观察病变，这是精准病理诊断的基础，也是精准治疗的前提。在个体化医疗的时代，乳腺癌标本的标准病理报告除了包括肿瘤的分型、组织学分级、大小、切缘情况、淋巴结有无转移，还应该包括肿瘤的基因表型、分子分型等。为了满足不断增长的临床需求，我们倡导多学科参与，进一步规范化乳腺病理标本大体取材，促进乳腺精准病理诊断的发展，为临床提供更精确的病理信息，指导临床治疗与预后评估。
志谢：感谢MD安德森癌症中心病理科助理医师JianguoXiao、PaulXue给予的支持和帮助，感谢LeiHuo医师对本文撰写所提出的宝贵意见
参考文献
薛卫成,步宏.近年我国乳腺病理学规范化病理诊断的发展.中华病理学杂志.;45(8):-.DOI:10./cma.j.issn.-..08.
LesterSC,BoseS,ChenYY,etal.Protocolfortheexaminationofspecimensfrompatientswithinvasivecarcinomaofthebreast.ArchPatholLabMed.;(10):-.DOI:10./--.10.
BreastPathologyGroup.MDAndersongrossingmanual.Houston:TheUniversityofTexasMDAndersonCancerCenter..
LesterSC.Breast//ManualofSurgicalPathology.Philadelphia:Elsevier.:-.
SchnittSJ,ConnollyJL.Processingandevaluationofbreastexcisionspecimens.Aclinicallyorientedapproach.AmJClinPathol.;98(1):-.
HuoL.Apracticalapproachtogrossingbreastspecimens.AnnDiagnPathol.;15(4):-.DOI:10./j.anndiagpath..03.
PatelJ,JenkinsS.Atechniqueformarkingoncologicalbreasttissuespecimens.AnnMedSurg(Lond).;7:7-8.DOI:10./j.amsu..02.
TaylorD.Whattolookforonabreastspecimenradiograph:lessonslearnt.BMJCaseRep.;:bcr.DOI:10./bcr--
GuardaLA,TranTA.Thepathologyofbreastbiopsysitemarkingdevices.AmJSurgPathol.2;29(6):-.
WedemeyerG.Protocolfortheexaminationofspecimensfrompatientswithinvasivecarcinomaofthebreast.ArchPatholLabMed.;(4):.DOI:10./--.4..a
《肿瘤病理诊断规范》项目组.肿瘤病理诊断规范(乳腺癌).中华病理学杂志.;45(8):-.DOI:10./cma.j.issn.--.08.
BrachtelEF,RusbyJE,MichaelsonJS,etal.Occultnippleinvolvementinbreastcancer:clinicopathologicfindingsinconsecutivemastectomyspecimens.JClinOncol.;27(30):-.DOI:10./JCO..20.
BurchSmithR,BabieraG,FearmontiR,etal.Pathologicevaluationofnipple-areolar白灵片价格北京中科医院
转载请注明地址:http://www.dragonlily-oem.com/rxazz/rxazz/9286.html
