讲者：医院江泽飞
编辑：致远
导读
第十八届全国临床肿瘤学大会暨年CSCO学术年会正在厦门如火如荼进行，各个会场听会人员火爆！在17日下午的乳腺癌专题论坛上，医院江泽飞教授结合病例向大家做了“如何实施乳腺癌个体化治疗全程管理”的精彩报告。
随着学科发展，现代学科的管理已由患者管理发展到疾病管理再到健康管理的新理念和新策略，我们已进入了乳腺癌分类治疗的时代，如何实施规范化管理？怎么样将全程管理做好？如何在不同阶段对不同类别实施相应的治疗手段？如何进行精准医学时代的标准医学处理？江教授总结的原则是“术前不折腾，术后不懈怠，复发转移不放弃”！
乳腺癌全程管理：不同阶段，用不同的策略
阶段
治疗性质
目的
疗效指标
原则
术前
新辅助治疗
降期
研究
PCR（病理完全缓解）
不折腾
术后
辅助治疗
降低复发风险
DFS（无病生存期）
EFS（无事件生存期）
不懈怠
复发转移后
解救治疗
延年益寿
PFS（无进展生存期）
OS（总生存期）
不放弃
病例介绍
1例36岁的女患者，年4月发现双乳肿物，左乳肿物大小2.1×1cm，右乳多发肿物，大的约3×2cm，双侧腋窝及锁骨区未触及肿大淋巴结。年4月11日行双乳肿物切除，术中冰冻切片显示为浸润性癌。遂行双乳皮下腺体切除+Ⅰ期假体植入+双侧腋窝淋巴结清扫术。
讨论问题
1、手术？Ⅰ期假体植入是否合理？
2、选择术前治疗（新辅助化疗）？
对此，江教授给出了以下治疗方案：
化疗方案的选择
1、TCH（多西紫杉醇+卡铂+曲妥珠单抗）
2、AC-TH（阿霉素或表阿霉素+环磷酰胺-多西他赛+曲妥珠单抗）后续曲妥珠单抗治疗1年
辅助内分泌治疗的选择
1、TAM（他莫西芬）
2、卵巢功能抑制+TAM
3、卵巢功能抑制+AI（芳香化酶抑制剂）
而该例患者实际接受的治疗方案是这样的：
年5月至年9月在外院进行辅助化疗，方案为AC辅助化疗4周期，表柔比星mg（88mg/m2）d1，环磷酰胺mg（mg/m2）d1，21天1周期（H:CM，W：55kg，S：1.59cm2）。
年3月在外院仅用4周期AC化疗，三苯氧胺20mg口服（1次/日），而未用TH，也未行放疗。患者于年4月右胸壁出现胸壁结节，逐渐增大至5.0×4.0cm，穿刺为低分化癌：ER（+），PR（—），Her-2（+），KI-67（75%）。PET-CT显示，多发淋巴结转移，T5、L5椎体转移。
对此，江教授指出，Her-2阳性的复发转移性乳腺癌（MBC）一线治疗选择应为全身治疗，其方案为化疗联合内分泌治疗和靶向治疗，不适合手术。于是，此患者于年8月11日进行了TXH解救方案，即
多西他赛mg（76.9mg/m2）d1
卡倍他滨mg（mg/m2）d1-14
赫赛汀mg（8.5mg/kg）d1
1/21天
（H：cm，W：52kg，S：1.56cm2）
患者明显好转。
本例启示
美国外科医生协会关于降低乳腺癌再手术率的共识
1、精诚合作，具体如下：
（1）对于不同患者，应进行多学科合作，包括乳腺科、影像科、普外科、整形科、麻醉科和病理科等，明确分工、精细合作；
（2）多学科会诊可更好地了解患者癌灶病变数量、与皮肤和胸腔壁的距离、合适的手术方式以及可能出现的突发情况等，以便最大程度保证肿瘤切除边缘阴性。
2、精准定位，包括以下三点：
（1）术前成像：X线检查为常规检查技术，超声为辅助检查；
（2）术中检查：包括X线、超声和MRI等，通过术中病变癌灶的再检查，确保癌灶的精准切除；
（3）切缘评估：肿瘤病灶切除后，在标本上至少用3个及以上肿瘤组织表面标记确定阳性边缘，以便对阳性边缘进一步切除。
早期乳腺癌辅助化疗方案的理性选择
AC4=CMF6=FEC6（NSBAPB-36）
TC4＞AC4
AC4-T4＞AC4
AC4-T4=TAC6（BCIRG）
EBC术后化疗三套方案，即AC、TC和AC续贯T
紫杉药物的选择：
（1）紫杉醇两周密集方案（ddT+Peg-CSF）；
（2）多西他赛3周疗法（PegCSF/G-CSF）；
（3）也可以选择紫杉醇类周疗
绝经后激素受体阳性乳腺癌辅助内分泌治疗方案：
（1）5年AI是标准初始治疗，不能耐受可用TAM；
（2）接受2~3年TAM后，可换用5年AI；
（3）5年TAM后，后续强化5年AI；
（4）5年AI治疗后，可换用TAM治疗或继续AI。
对于首诊Ⅳ期的患者，其疗前分期、最佳一线治疗方案、维持治疗和局部干预策略如何选择？江教授提出应多学科综合治疗。临床处理策略是先药物还是先手术？他指出，“能切除的还是需要切除，只是不要随意切除；化疗联合靶向治疗是优化治疗措施；至疾病进展的时间（TTP）、中位至治疗失败时间（TTF）和PFS是临床研究的终点，但不是临床决策的终点；合理的维持治疗、骨转移的放疗、肝转移的介入治疗、脑转移的手术治疗、放疗和药物治疗都应该纳入考虑之中。其中，获得有效和维持治疗是医患的共同目标，治疗到疾病进展是单纯的研究用语。治愈难就好好维持，想法简单做法也不要太复杂。”
最后，江教授还指出，“全程管理应从早期开始，从个体化医疗走向精准医学，为患者提供高效保护，确保治疗效果和患者安全性，增强治疗信心和患者依从性，降低治疗成本，改善患者生活质量，减轻陪护人员的负担，构建和谐的医患关系。”
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