编者按：
乳腺癌严重威胁着女性健康，随着医学诊疗技术的不断发展，乳腺癌的治疗取得了很大的进步，目前乳腺癌治疗已进入多学科联合、临床与基础研究密切配合的时代，新的治疗措施不断涌现，在第三届乳腺癌个体化治疗大会上，中医院李俏博士，分享了“乳腺癌多学科诊疗一例”，现整理成文，以飨读者。
病例简介基本情况：魏某，女，初诊37岁。
诊疗经过：
.2.19外地行右乳癌改良根治术，术后病理为乳腺浸润性导管癌，2.0cm，ER（2+），PR（2+），HER2（2+），后期FISH显示HER2基因无扩增，腋窝淋巴结转移1/13，T1N1M0IIA期。
.2~4当地行吡喃阿霉素+多西他赛，辅助化疗4周期，TAM治疗5年。
问题一如何评价患者的辅助治疗？专家点评1：该病例的病理检查待完善，如检测ki67表达等，患者属于luminal型乳腺癌，中度风险，就目前的情况，需要配合化疗治疗，针对现在选择的这个方案，并不是现在指南所推荐的标准方案。该患者选择TC4个周期或者FEC6个周期就可以了。内分泌治疗，建议做卵巢功能抑制，再联合AI或者他莫昔芬。
专家点评2：对于乳腺癌根治术后，T1-T2，淋巴结1-3，这样的患者是否需要做放疗，至今没有定论，而且也没有随机分组的资料来说明，多数报道是病例总结、回顾分析，还有根据一些预后因素的判断。现在放疗界的共识是主要考虑影响预后的因素，第一，年龄，国际上以45岁为界线；第二，雌激素受体阳性或者阴性；第三，有无淋巴血管的浸润；第四，根据肿瘤具体情况。针对该患者，风险因素有两个：年轻（37岁）、HER2阳性，这些因素可以支持做术后放疗，但其他因素，比如病灶只有2cm，淋巴结转移只有1个，雌激素受体阳性，这些因素都可以支持患者不做放疗，所以，该患者不需要做放疗，化疗联合内分泌治疗就可以了。
.6右锁骨上淋巴结肿大，行淋巴结细针穿刺：发现癌细胞。DFS=6年4个月。ER（2+），PR（2+），HER2基因无扩增。
问题二：假设其他部位没有转移，下一步治疗策略怎么选择？专家点评1：对于远处转移的局部处理，从外科角度来讲不建议做手术，可先运用化疗、放疗、内分泌治疗等手段治疗，大部分患者如果经过这些治疗，淋巴结消失，不需再手术治疗，针对个别患者存在的孤立淋巴结，可以通过手术切除。
专家点评2：因为该患者做的细针穿刺，考虑当时没有免疫组化信息，现在可以取一个淋巴结，目的不是做切除，而是获得更多的免疫组化信息，以制定全身的治疗方案。
专家点评3：该患者在05年原发时，有几个危险因素，其中一个就是年轻，并且所用的化疗方案就现在来说并不是标准的化疗方案。另外，虽然病理报告显示淋巴结1/13，但改良根治术各地间有一定差异，所以取材活检存在一定的误差。综合这些因素，在05年原发时应该加用放疗。6年后出现右侧锁骨上转移，这证实了年轻这一危险因素。考虑当时手术判断的误差，虽然病灶只有2cm，但腋下已经出现了淋巴结转移，当时的化疗不够到位，不是典型方案，并且没有运用放疗。年出现转移后，全身治疗是必须的，在这个基础上应用粗针穿刺做一些基因检测，具有一定指向意义。
.6.28胸部CT：双肺多发转移，大者1.5cm
问题三：不考虑局部治疗，后续如何制定治疗方案？专家点评：该患者的DFS比较长-6年4个月，应该完成了TAM5年的治疗，后期主要是淋巴结和肺的复发，所以，对内分泌治疗还是较敏感的，可作为首选。此外，患者目前40岁左右，未绝经，可以参照绝经前内分泌治疗策略执行。
.6该患者接受紫杉醇+卡铂化疗2周期，但出现III度恶心呕吐，III度骨髓抑制，复查CT显示双肺转移较前略缩小、减少，锁骨上淋巴结同前，评价SD。
.8换戈舍瑞林+阿那曲唑治疗复查CT：右锁骨上淋巴结缩小，双肺转移略缩小，评价PR。
.9双肺、胸膜转移较前增大、增多。PFS=37个月。
问题四：针对此阶段，治疗方式怎样调整？专家点评1：该患者换用戈舍瑞林+阿那曲唑治疗取得了较好的效果，但在年又出现双肺转移的增多和增大。因此，在二线治疗时，要考虑到内分泌耐药的问题，可换用内分泌药物，并监测是否能获得缓解。
专家点评2：该患者的一线内分泌治疗非常有效，PFS37个月，下一步可以序贯二线内分泌治疗，二线的内分泌治疗有很多选择，TAM已经服用5年，不属耐药，可以考虑氟维司群。但是针对这种肺有转移的患者，可以加用依维莫司。
.9开始，患者应用戈舍瑞林+氟维司群+依维莫司5mg
最佳疗效PRAE：II度口腔黏膜炎
.9至.3该患者接受LHRH+氟维司群+依维莫司疗效PR；PFS=1年6个月
.3复查CT：肺转移较前增大，胸腔积液增多。
.3开始多西他赛+卡培他滨4周期评价SD
病例总结对于luminal型晚期乳腺癌患者要合理权衡内分泌治疗与化疗，根据患者情况制定个体化的治疗策略。在临床中对某些患者，可以采用针对不同通路的联合治疗策略，并对治疗中的不良反应进行掌控。
（来源：《肿瘤瞭望》编辑部）
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