编译：Riesling
来源：肿瘤资讯
大约25%-60%的患者在乳腺癌切除术后会出现术后慢性疼痛，早期识别增加患者术后疼痛的危险因素可以帮助我们更好的提前管理和预测。国际研究小组的研究人员通过汇总现有证据，确定了几个影响乳腺癌手术后持续性疼痛的风险因素，其中包括年轻、放疗、腋窝淋巴结清扫、术后急性严重疼痛和术前疼痛。其中，腋窝淋巴结清扫可能是有潜力也是最有可能调整的因素，进而减轻术后慢性疼痛的发生率。
背景
早期乳腺癌患者的10年生存率为83%左右，大约25%-60%的患者在乳腺癌切除术后会出现术后慢性疼痛，严重影响了患者的生活质量。那么，有哪些因素导致患者并发术后慢性疼痛呢？既往的综述总结了观察性研究的结果，提示患者的人口学特征、术后和术中的很多因素都与持续的术后疼痛有关，但这些综述没有充分的评估原研究的证据级别。
方法
为了深入探究导致患者手术后出现慢性疼痛的相关因素，来自加拿大、中国、巴西、西班牙和爱尔兰的研究人员系统性检索了-3-12以前所有关于术后慢性疼痛的危险因素报道的病例对照研究和队列研究。
本研究中，术后慢性疼痛采用国际疼痛研究协会（theInternationalAssociationfortheStudyofPain，IASP）的定义：术后出现的持续性疼痛，时间长达2个月以上，排除了其他引发疼痛因素。
结果
经过筛选后，最后纳入了30个研究（29个队列研究和1个病例对照研究）。各个研究采用的术后慢性疼痛的标准不一，时长最少为3个月（范围：3.28m－72.5m）。23个研究报道了术后慢性疼痛的发生率为37.5%（IQR30%－51%）。20个研究报道了术后慢性疼痛的强度，疼痛中位值为3.22cm（IQR2.75－4.12cm）（采用10厘米视觉模拟评分法：4cm定义为轻度疼痛，4-7cm为中度疼痛，7cm为重度疼痛）。
30个研究中，共有19,名乳腺癌术后患者，报道了77个可能引发术后慢性疼痛的因素。基于作者的纳入标准，对9个预测因子进行汇总分析。仅纳入高级别证据，证实5个有意义的疼痛影响因子，其中2个为不可调整的因素：1.年轻（每年轻10岁，OR＝1.36，95%CI：1.24-1.48；从70岁开始每年轻10岁，绝对风险增加7%，95%：5%-9%）；2.放疗（OR＝1.35，95%CI：1.16-1.57；绝对风险增加7%，95%：3%-10%）。另外3个为可以调整的因素：1.腋窝淋巴结清扫（OR＝2.41，95%CI：1.73-3.35；绝对风险增加21%，95%CI：13%－29%）；2.术后急性严重疼痛（10厘米视觉模拟评分法每增加1cm，OR＝1.16，95%CI：1.03-1.30；绝对风险增加3%，95%CI：1%-6%）；3.术前疼痛史（OR＝1.29，95%CI：1.01-1.64；绝对风险增加6%，95%CI：0%-11%）。
高级别证据证实，BMI、手术方式（保乳、全乳切除、改良根治术）、化疗和内分泌治疗与术后疼痛的发生无关。研究者同时还评估了其他68个预测因子，但均不能进行有统计意义的汇总分析，初步的探索发现，患者的合并症和放疗剂量这两个因子有待更多的证据进一步探索。
结论
通过汇总分析，研究者发现年轻、放疗、腋窝淋巴结清扫、术后急性严重疼痛（均为高级别证据）和术前疼痛史（中等级别证据）与术后慢性疼痛相关。其中，最强的影响因素为腋窝淋巴结清扫，绝对风险增加21%。
点评
目前的研究并没有太强的证据支持，采用围术期镇痛来减轻患者术后的持续疼痛。本研究发现术前疼痛和术后的急性疼痛会增加术后慢性疼痛的风险，因此，关于围术期镇痛价值值得进一步的探索。此外，本研究提示，腋窝淋巴结清扫会显著增加术后慢性疼痛的风险，虽然对多数患者，淋巴结清扫是不可避免的，但是对清扫方式的改良是否可以减轻这一风险，值得探索。之前的研究发现采用前哨淋巴结活检而非淋巴结清扫，可以降低术后慢性疼痛的发生风险。此外，有研究表面，在腋窝淋巴结清扫的时候保留肋间神经，可以减少乳腺癌切除术后疼痛综合征的发生率，同时降低感觉障碍的风险。本研究的主要研究者麦克马斯特大学的JasonBusse博士也指出，虽然我们发现腋窝淋巴结清扫过程中神经损伤会增加21%的术后慢性疼痛风险，但是在手术过程中，并不能完全规避神经损伤。此外，采用保留神经的技术会增加手术的时间和潜在其他的并发症。
参考文献
1.Youngerage,lymphnoderemoval:Riskfactorsforpainafterbreastcancersurgery.MNT.July12.
2.LiWang,etal.Predictorsofpersistentpainafterbreastcancersurgery:asystematicreviewandmeta-analysisofobservationalstudies.CMAJJuly11.
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